ไตวายเฉียบพลัน: สัญญาณเตือน 5 อย่างที่คุณควรรู้และวิธีรักษา

ภาพรวมของไตวายเฉียบพลัน

ไตวายเฉียบพลัน คือภาวะที่ไตทั้งสองข้างสูญเสียหรือลดลงอย่างรวดเร็วและเฉียบพลัน เป็นผลมาจากการทำงานของไตที่หยุดชะงักหรือลดลงอย่างรวดเร็ว ทำให้มีปัสสาวะน้อยลงหรือไม่มีปัสสาวะเลย ผู้ป่วยอาจมีภาวะน้ำและเกลือแร่ไม่สมดุล ความเป็นกรด-ด่างในร่างกายผิดปกติ บวม และความดันโลหิตสูงได้

แม้ว่าภาวะนี้อาจฟื้นตัวกลับมาเป็นปกติหรือเกือบปกติได้เมื่อรักษาหาสาเหตุ แต่ในช่วงที่ไตทำงานบกพร่อง ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ การวินิจฉัยและการรักษาอย่างทันท่วงทีจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง ภาวะนี้มีอัตราการเสียชีวิตสูง แต่หากได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงที การทำงานของไตสามารถฟื้นตัวได้ทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมด วิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพในปัจจุบันคือการบำบัดทดแทนไตด้วยเครื่องไตเทียม ควบคู่กับการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุหลัก.

สาเหตุของอาการไตวายเฉียบพลัน

การจำแนกสาเหตุของภาวะไตวายเฉียบพลันมีหลายวิธี แต่โดยทั่วไปมักแบ่งออกเป็นสามกลุ่มหลักตามกลไกการเกิดโรค ดังนี้:

สาเหตุก่อนถึงไต (Prerenal Causes)

เป็นสาเหตุที่ทำให้เลือดไหลเวียนไปยังไตลดลง ซึ่งส่งผลให้แรงดันการกรองของไตลดลง และเกิดภาวะปัสสาวะน้อยหรือไม่มีปัสสาวะ ตัวอย่างได้แก่:

• ภาวะช็อกจากการลดลงของปริมาตรเลือด: เช่น การเสียเลือด (จากการบาดเจ็บ, การผ่าตัดใหญ่, การแท้งบุตร, เลือดออกในทางเดินอาหาร) และการขาดน้ำ (จากการอาเจียน, ท้องร่วง, ไฟไหม้รุนแรง, การใช้ยาขับปัสสาวะ)
• ภาวะช็อกจากการทำงานของหัวใจ: เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, ภาวะหัวใจถูกบีบรัด (Cardiac Tamponade), กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเฉียบพลัน, หัวใจเต้นผิดจังหวะ
• ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ: เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด, การติดเชื้อในทางเดินอาหาร, การติดเชื้อในมดลูก, ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
• ภาวะช็อกจากการแพ้รุนแรง (Anaphylactic Shock)
• ภาวะช็อกจากการบาดเจ็บ: เช่น กลุ่มอาการถูกกดทับ (Crush Syndrome), กระดูกหักขนาดใหญ่
• ภาวะช็อกจากการสลายเม็ดเลือดแดงเฉียบพลัน: ทำให้เกิดการอุดตันในท่อไตจากฮีโมโกลบินและไมโอโกลบิน
• ภาวะที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์: เช่น การติดเชื้อจากการแท้งหรือคลอดบุตร, ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Eclampsia)
• สาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้ปริมาตรเลือดลดลง: เช่น ภาวะความดันคอลลอยด์ต่ำในกลุ่มอาการไตอักเสบเนโฟรติก, ตับแข็งระยะท้าย, ภาวะทุพโภชนาการ

สาเหตุในไต (Intrinsic Renal Causes)

เป็นสาเหตุที่เกิดจากความเสียหายโดยตรงต่อเนื้อไต พบได้ในโรคไตหลายชนิด:

• โรคของไตและหลอดเลือดเล็กๆ ในไต: เช่น ไตอักเสบแบบรุนแรงและรวดเร็ว (Rapidly Progressive Glomerulonephritis), เยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อกึ่งเฉียบพลันที่ทำให้เกิดการอักเสบของหลอดเลือดในไต, ไตอักเสบเฉียบพลันหลังการติดเชื้อสเตรปโตคอกคัส, หลอดเลือดไตอักเสบในโรคหลอดเลือดทั่วร่างกาย, ภาวะหนังแข็ง, ความดันโลหิตสูงชนิดรุนแรง, กลุ่มอาการเม็ดเลือดแดงแตกและมีภาวะยูรีเมีย (Hemolytic Uremic Syndrome), ภาวะครรภ์เป็นพิษ, ภาวะลิ่มเลือดกระจายในหลอดเลือด
• โรคเนื้อเยื่อคั่นระหว่างไต: เช่น ไตอักเสบจากการติดเชื้อ, ไตอักเสบจากยา, การแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเข้าสู่เนื้อเยื่อคั่นระหว่างไต (เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง, มะเร็งเม็ดเลือดขาว, มะเร็งเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน)
• โรคท่อไต: เช่น ภาวะเนื้อตายในท่อไตหลังจากการขาดเลือด, ภาวะไตเป็นพิษ (จากยา, สารทึบรังสีชนิดฉีดเข้าหลอดเลือด, ยาสลบ, โลหะหนัก, สารทำละลายอินทรีย์, พิษงู, พิษดีปลาขนาดใหญ่หรือดีสัตว์อื่นๆ, เห็ดพิษ, พิษผึ้ง, สมุนไพร), โรคไตจากสายโซ่เบา (Light Chain Nephropathy), ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง

สาเหตุหลังถึงไต (Postrenal Causes)

เกิดจากการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะจากไต:

• การอุดตันภายในท่อไต: เช่น กรดยูริก, แคลเซียมออกซาเลต, ยาอะไซโคลเวียร์ (Acyclovir), ยาเมโธเทรกเซท (Methotrexate), โปรตีนเบนซ์-โจนส์ (Bence-Jones protein) ในโรคไขกระดูกเสื่อม (Multiple Myeloma)
• การอุดตันภายในไต: เช่น ลิ่มเลือด, นิ่ว, เนื้อตายที่ปลายปุ่มไต (Papillary Necrosis)
• การอุดตันที่ท่อไต: เช่น นิ่วในท่อไต, การกดทับจากภายนอก เช่น เนื้องอกหลังเยื่อบุช่องท้อง, เนื้องอกมดลูก, เนื้องอกต่อมลูกหมาก, เนื้องอกท่อปัสสาวะ, กระเพาะปัสสาวะ, การผูกท่อไตผิดพลาดระหว่างการผ่าตัดคลอด
• การอุดตันที่ท่อปัสสาวะ: เช่น ท่อปัสสาวะตีบ, โรคต่อมลูกหมาก, เนื้องอกกระเพาะปัสสาวะ

อาการของไตวายเฉียบพลัน

อาการไตวายเฉียบพลันมักดำเนินไปตาม 4 ระยะ:

ระยะที่ 1: ระยะเริ่มต้น (ภายใน 24 ชั่วโมงแรก)

ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน หายใจลำบาก เจ็บหน้าอก ปัสสาวะค่อยๆ น้อยลง จนถึงไม่มีปัสสาวะเลย อาจมีอาการของสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดภาวะนี้ เช่น พิษเฉียบพลัน การติดเชื้อ หรือการขาดน้ำ หากได้รับการรักษาที่รวดเร็วและถูกต้อง ผู้ป่วยอาจหลีกเลี่ยงการดำเนินไปสู่ระยะที่ 2 ได้.

ระยะที่ 2: ระยะปัสสาวะน้อยหรือไม่ถ่ายปัสสาวะ (Oliguria/Anuria)

• ระยะนี้จะยาวนานประมาณ 1-6 สัปดาห์ โดยเฉลี่ยหลังจาก 7-14 วัน ผู้ป่วยจะเริ่มมีปัสสาวะกลับมา
• มีภาวะปัสสาวะน้อยหรือไม่ถ่ายปัสสาวะ และมีอาการบวม ขึ้นอยู่กับชนิดของโรค ภาวะปัสสาวะน้อยหรือไม่ถ่ายปัสสาวะอาจเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว พร้อมกับอาการน้ำเกิน เช่น ภาวะน้ำท่วมปอด หรือภาวะหัวใจล้มเหลวแบบคั่ง ปริมาณปัสสาวะแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล บางรายอาจไม่มีปัสสาวะเลย หรือมีเพียงไม่กี่มิลลิลิตรต่อ 24 ชั่วโมง โดยทั่วไปอยู่ที่ 50-100 มิลลิลิตรต่อ 24 ชั่วโมง หากน้อยกว่า 100 มิลลิลิตรต่อ 24 ชั่วโมง ถือว่าไม่มีปัสสาวะ (anuria) และน้อยกว่า 500 มิลลิลิตรต่อ 24 ชั่วโมง ถือว่าปัสสาวะน้อย (oliguria) การไม่มีปัสสาวะเป็นอาการแสดงของภาวะเนื้อตายในท่อไตเฉียบพลัน อย่างไรก็ตาม ในช่วงสองสามวันแรก อาจยังมีปัสสาวะน้อยกว่า 100 มิลลิลิตรต่อ 24 ชั่วโมงได้ ปัสสาวะมีสีเข้ม อาจมีเลือด หนอง หรือบางครั้งมีแบคทีเรียปนเปื้อน
• ระดับครีอะตินินในเลือดสูงขึ้น อาการของภาวะยูรีเมีย เช่น เลือดออกในอวัยวะภายใน, เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ, อาการผิดปกติทางสมอง
• ภาวะเกลือแร่ผิดปกติ โดยเฉพาะโพแทสเซียมในเลือดสูง ทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น คลื่น T สูง, ช่วง QT สั้น, หัวใจห้องล่างเต้นก่อนเวลาอันควร, หัวใจห้องล่างสั่นพริ้ว, หัวใจเต้นแบบ Torsades de Pointes
• ภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญ (Metabolic Acidosis): pH และ HCO3 ในเลือดลดลง, มีค่า Anion Gap สูงขึ้น ผู้ป่วยหายใจลึก, หลอดเลือดขยายตัว, ความดันโลหิตต่ำ

ระยะที่ 3: ระยะฟื้นตัว (Diuretic Phase)

• มีปัสสาวะกลับมาประมาณ 200-300 มิลลิลิตรต่อ 24 ชั่วโมง และปริมาณปัสสาวะจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เป็น 4-5 ลิตรต่อ 24 ชั่วโมง โดยเฉลี่ยใช้เวลา 5-7 วัน
• มีความเสี่ยงต่อภาวะขาดน้ำเนื่องจากปัสสาวะออกมาก และยังคงมีระดับยูเรียและโพแทสเซียมในเลือดสูง รวมถึงภาวะเกลือแร่ผิดปกติอื่นๆ

ระยะที่ 4: ระยะฟื้นฟูการทำงานของไต (Recovery Phase)

ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 2-6 สัปดาห์ โดยเฉลี่ย 4 สัปดาห์ ขึ้นอยู่กับสาเหตุของภาวะ ไตวายเฉียบพลัน ระดับครีอะตินินและยูเรียในเลือดจะกลับเข้าสู่ภาวะปกติ

ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะไตวายเฉียบพลัน

กลุ่มบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะนี้ ได้แก่:

• ผู้สูงอายุและผู้ที่มีโรคเรื้อรังร่วมด้วย: เช่น เบาหวาน, ตับวายเรื้อรัง, ความดันโลหิตสูง
• ผู้ที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันร่วมกับภาวะติดเชื้อ, ภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ, การบาดเจ็บ, กลุ่มอาการถูกกดทับ, หลังการผ่าตัด, หรือมีค่าครีอะตินินในเลือดสูงกว่า 3 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
• ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง: เช่น การสัมผัสสารเคมี, ภาวะกล้ามเนื้อสลาย (Rhabdomyolysis), การใช้สารทึบรังสี, ภาวะความดันโลหิตต่ำจากทุกสาเหตุ, การรักษาด้วยยาที่เป็นพิษต่อไต

การป้องกันภาวะไตวายเฉียบพลัน

การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ การตรวจหาปัจจัยเสี่ยง และการป้องกัน รวมถึงการรักษาสาเหตุไตวายเฉียบพลันอย่างรวดเร็วและถูกต้อง มีความสำคัญอย่างยิ่ง:

• ผู้ป่วยควรได้รับความรู้เกี่ยวกับโรคเรื้อรังที่มีความเสี่ยงสูงต่อการทำงานของไต เช่น โรคเบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง, ต่อมลูกหมากโต เพื่อป้องกันปัญหานี้
• ทำความเข้าใจเกี่ยวกับยาที่เป็นพิษต่อไตและกลไกที่ทำให้เกิดภาวะไตวาย
• การป้องกันภาวะภาวะนี้ในผู้ป่วยผ่าตัด:
  • ปัจจัยเสี่ยง: ผู้สูงอายุ, ผู้ที่มีโรคไตอยู่ก่อน, ผู้ป่วยโรคตับเรื้อรัง, ภาวะหัวใจล้มเหลว
  • การป้องกัน: ต้องให้สารน้ำอย่างเพียงพอ รักษาระดับความดันโลหิตให้คงที่ระหว่างการผ่าตัด
• การป้องกันความเสี่ยงจากโรคนี้ที่เกิดจากสารทึบรังสี: ตรวจสอบระดับครีอะตินินในเลือดก่อนการถ่ายภาพ และปรึกษาแพทย์รังสีวิทยา
• การป้องกันภาวะภาวะนี้ในผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อสลายเฉียบพลัน

การวินิจฉัยไตวายเฉียบพลัน

ตรวจไตเพื่อวินิจฉัยภาวะภาวะนี้โดยพิจารณาจากปัจจัยดังต่อไปนี้:

• มีสาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยงสูงที่ทำให้เกิดภาวะนี้ (แต่บางครั้งอาจไม่พบสาเหตุ)
• มีภาวะปัสสาวะน้อยหรือไม่ถ่ายปัสสาวะเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน
• ระดับยูเรียและครีอะตินินในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ระดับโพแทสเซียมในเลือดสูงขึ้นเรื่อยๆ มีภาวะเลือดเป็นกรด (pH ในเลือดลดลง) และมีค่าสำรองไบคาร์บอเนตลดลง (ลดลงของค่า BE)
• อัตราการกรองของไตลดลง < 60 มิลลิลิตรต่อนาที เกิดขึ้นหลังจากมีภาวะปัสสาวะน้อยหรือไม่ถ่ายปัสสาวะ

ภาวะภาวะนี้ที่เกิดจากความเสียหายภายในไต หรือภาวะภาวะนี้ที่เกิดจากการทำงานบกพร่องของไต หากรักษาช้าอาจนำไปสู่การเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันได้ โดยเฉพาะในระยะที่ไม่มีปัสสาวะ ดังนั้น จึงจำเป็นต้องมีวิธีการที่ทันสมัยและแม่นยำสูงเพื่อประเมินการทำงานของไต เพื่อให้สามารถวินิจฉัยและรักษาอาการนี้ตั้งแต่เนิ่นๆ และแก้ไขสาเหตุได้อย่างถูกต้อง.

การรักษาไตวายเฉียบพลัน

การรักษาไตวายเฉียบพลันจะพิจารณาตามสาเหตุและระยะการดำเนินของโรคในผู้ป่วยแต่ละราย การรักษาประกอบด้วย:

ระยะเริ่มต้นของปัจจัยก่อโรค

• พยายามรักษาและกำจัดสาเหตุของโรค: ให้สารน้ำอย่างเพียงพอเมื่อมีการขาดน้ำ, กำจัดสิ่งอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ, การล้างท้องเมื่อได้รับสารพิษภายใน 6 ชั่วโมงแรก หรือสารพิษอื่นๆ
• เฝ้าระวังภาวะปัสสาวะน้อยหรือไม่ถ่ายปัสสาวะอย่างใกล้ชิดเพื่อวินิจฉัยภาวะนี้ได้ตั้งแต่เนิ่นๆ

ระยะปัสสาวะน้อยหรือไม่ถ่ายปัสสาวะ

• รักษาสมดุลน้ำและเกลือแร่: ตรวจสอบให้แน่ใจว่าปริมาณน้ำที่เข้าสู่น้อยกว่าปริมาณที่ออกจากร่างกาย
• การใช้ยาขับปัสสาวะ: ใช้ยาตามคำสั่งแพทย์
• ในกรณีภาวะภาวะนี้ก่อนถึงไต: ชดเชยปริมาตรเลือดในระบบไหลเวียนให้เพียงพอโดยเร็วที่สุด ไม่ควรใช้ยาขับปัสสาวะหากยังไม่ได้ชดเชยปริมาตรเลือดให้เพียงพอ
• การรักษาโพแทสเซียมในเลือดสูง: จำกัดการบริโภคโพแทสเซียม, กำจัดเนื้อตาย, ป้องกันการติดเชื้อ ใช้ยาที่ออกฤทธิ์ต้านโพแทสเซียม, ยาที่ช่วยนำโพแทสเซียมเข้าสู่เซลล์, ยาขับปัสสาวะที่ขับโพแทสเซียม การฟอกเลือดฉุกเฉิน: เมื่อการรักษาโพแทสเซียมในเลือดสูงด้วยยาไม่เป็นผล และระดับโพแทสเซียม ≥ 6.5 มิลลิโมลต่อลิตร
• รักษาภาวะเกลือแร่ผิดปกติอื่นๆ หากมี
• จำกัดการเพิ่มขึ้นของไนโตรเจนที่มาจากโปรตีนในเลือด: ควบคุมอาหารที่มีโปรตีนต่ำ, กำจัดแหล่งติดเชื้อ
• รักษาภาวะเลือดเป็นกรด หากมี
• รักษาอาการและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ หากมี: เช่น ความดันโลหิตสูง, ภาวะหัวใจล้มเหลว

ข้อบ่งชี้ในการฟอกเลือดฉุกเฉิน:

• การฟอกเลือดฉุกเฉินหากไม่ตอบสนองต่อการรักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงด้วยยา (K+ ในเลือด > 6.5 มิลลิโมลต่อลิตร)
• เมื่อมีอาการเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญอย่างชัดเจน pH < 7.2 (โดยทั่วไปเมื่อยูเรีย > 30 มิลลิโมลต่อลิตร, ครีอะตินิน > 600 ไมโครโมลต่อลิตร)
• ภาวะน้ำเกินอย่างรุนแรงที่ทำให้เกิดภาวะน้ำท่วมปอดเฉียบพลันหรือเสี่ยงต่อภาวะน้ำท่วมปอด

ระยะปัสสาวะกลับมา

เน้นที่การรักษาสมดุลน้ำและเกลือแร่ ควรวัดปริมาณปัสสาวะ 24 ชั่วโมงอย่างแม่นยำและเฝ้าระวังระดับเกลือแร่ในเลือดอย่างใกล้ชิดเพื่อปรับการรักษาให้ทันท่วงที

• เมื่อปัสสาวะออก > 3 ลิตรต่อ 24 ชั่วโมง ควรชดเชยสารน้ำทางหลอดเลือดดำ โดยปริมาณสารน้ำที่ชดเชยขึ้นอยู่กับปริมาณปัสสาวะ ควรชดเชยเกลือแร่ให้เพียงพอด้วย
• เมื่อปัสสาวะออก < 3 ลิตรต่อ 24 ชั่วโมง และไม่มีภาวะเกลือแร่ผิดปกติรุนแรง: ให้ดื่มผงเกลือแร่ (ORS)
• หลังจากประมาณ 5 วัน หากผู้ป่วยยังคงมีปัสสาวะออกมาก ควรจำกัดปริมาณสารน้ำที่ให้ทางหลอดเลือดดำและการดื่ม เนื่องจากไตเริ่มฟื้นฟูการทำงานในการทำให้ปัสสาวะเข้มข้นขึ้น เฝ้าระวังปริมาณปัสสาวะ 24 ชั่วโมงอย่างใกล้ชิดเพื่อปรับการชดเชยสารน้ำให้เหมาะสม

ระยะฟื้นฟูการทำงานของไต

• ยังคงต้องใส่ใจในการดูแล: ปรับเปลี่ยนอาหารให้มีโปรตีนสูงขึ้นเมื่อระดับยูเรียในเลือดกลับสู่ภาวะปกติ
• ติดตามผลเป็นระยะตามคำแนะนำของแพทย์
• ดำเนินการรักษาตามสาเหตุต่อไป หากมี ควรระมัดระวังสาเหตุที่อาจนำไปสู่ภาวะไตวายเรื้อรัง (เช่น โรคของไต, โรคเนื้อเยื่อคั่นระหว่างไต)

คำถามที่พบบ่อย

คำถาม: ไตวายเฉียบพลันแตกต่างจากไตวายเรื้อรังอย่างไร?

คำตอบ: ภาวะนี้คือการสูญเสียการทำงานของไตอย่างรวดเร็วและเกิดขึ้นในระยะเวลาอันสั้น ซึ่งมักจะสามารถฟื้นตัวกลับมาเป็นปกติได้หากได้รับการรักษาที่ถูกต้องและทันท่วงที ในขณะที่ภาวะไตวายเรื้อรังเป็นการเสื่อมถอยของการทำงานของไตอย่างช้าๆ และต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน ซึ่งมักจะฟื้นตัวได้ยากและต้องได้รับการดูแลระยะยาว

คำถาม: เราจะรู้ได้อย่างไรว่ามีอาการไตวายเฉียบพลัน?

คำตอบ: อาการที่สังเกตได้ เช่น ปัสสาวะน้อยลงมากหรือไม่มีเลย บวมตามร่างกาย อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน หายใจลำบาก หากมีอาการเหล่านี้ โดยเฉพาะผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง ควรปรึกษาแพทย์ทันทีเพื่อตรวจวินิจฉัยและรับการรักษา

คำถาม: การป้องกันไตวายเฉียบพลันทำได้อย่างไรบ้าง?

คำตอบ: การป้องกันทำได้โดยการควบคุมโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไม่ใช้ยาที่อาจเป็นพิษต่อไตโดยไม่จำเป็น ดื่มน้ำให้เพียงพอ และไปพบแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการเจ็บป่วยที่อาจส่งผลกระทบต่อการทำงานของไต เช่น การติดเชื้อรุนแรง หรือการบาดเจ็บ.